GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI: TIBBİ TEDAVİ

hepatit

 GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI: TIBBİ TEDAVİ

 

Yılmaz Çakaloğlu

Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölümü Memorial Şişli Hastanesi, İstanbul.

 

Giriş, tanımlama ve klinik sendromlar

Gastroözofageal reflü denildiği zaman, başlıca mide asidi ve pesin ile beraber, safra, diğer bazı enzimler va bazen de gıdaların değişik oranlarda bulunduğü mide içeriğinin yemek borusu içine ve hatta farinks, larinks ve solunum yollarına kaçması anlaşılır. Fizyolojik reflü ile reflü hastalığını ayırt etmek zordur. Montreal uzlaşma grubu gastroözofageal reflü hastalığını (GÖRH) “mide içeriğininin reflüsüne bağlı olarak ortaya çıkan ve kişinin yaşamını olumsuz etkileyen (“troublesome”) semptomlar ve/veya komplikasyonlar” olarak tanımlamıştır. Bu tanımlama GÖRH ile zaman zaman herkeste görülebilen, seyrek sporadik (haftada iki kereden az) reflü belirtilerinin (“episodic heartburn”) ayırt edilmesini sağlar. Klinik pratikte bir hastanın GÖRH düşündüren yakınmalarla (pirozis, rejürjitasyon ve diğer) hekime başvurması, durumun artık tedavi gerektiren bir sorun (“troublesome”) haline geldiğinin en kolay ve kabul edilebilir göstergesidir.

GÖRH en sık görülen üst gastrointestinal sistem hastalıklarından birisidir. Haftada en az iki kez reflüye bağlı retrosternal yanma (pirozis /“heartburn”) olmasına ve/veya reflü komplikasyonlarının varlığına dayanan epidemiyolojik çalışmalarda GÖRH sıklığı erişkinlerde %15-20 arasındadır. Türkiye’deki epidemiyolojik çalışmalarda da benzer rakamlar söz konusudur. “Nonerozif Reflü Hastalığı” ifadesini dışlayan yeni tanımlamalara göre GÖRH spektrumu Tablo-1’de verilmiştir.

 

Tablo- 1 GÖRH spektrumu (The Montreal Sınıflaması 2006)

A)ÖZOFAGEAL SENDROMLAR
1)Semptomatik sendromlar (özofagus hasarı-özofajit yok)*
• Tipik reflü sendromu
• Reflü-göğüs ağrısı sendromu**
2)Özofagus hasarı ile birlikte olan sendromlar
• Reflü özofajiti
• Reflüye bağlı darlık
• Barrett özofagusu
• Adenokarsinoma
B)EKSTRA-ÖZOFAGEAL SENDROMLAR
1)GÖRH ile ilişkisi net olanlar
• Reflü öksürüğü
• Reflü larenjiti
• Reflü astımı
• Reflüye bağlı dental erozyonlar
2)GÖRH ile olası ilişkili sendromlar
• Sinüzit
• Pulmoner fibrozis
• Farenjit
• Tekrarlayan orta kulak iltihabı

GÖRH’de özofajit (mukozal erozyonlar, ülserler, darlık vb) mide asid ve pepsininin özofagus mukozasında yaptığı zedelenme ve nekroza bağlıdır. Asid fazlalığı yanı sıra, reflü olan mide sıvısının özofagustan temizlenmesi ve/veya tamponlanması mekanizmalarının bozuk olması diğer önemli bir faktördür. Diğer taraftan hiatus hernisi varlığı, alt özofagus sfinkter basıncının düşük olması (bazı gıdalar ve ilaçlara bağlı), özofagus peristaltizminde azalma ve bozukluklar, abdominal obesite, hiatal kanalda komplians artışı(gevşeme), mide boşalmasında gecikme, aşırı beslenme ve gastrik hipersekresyon sendromları (Zollinger-Ellison sendromu ve başka) reflüyü kolaylaştıran başlıca faktörledir (Tablo-2).

Tablo-2 GÖRH-Etiyopatogenezde rol oynayan faktörler
1)GÖ bileşke bozuklukları
AÖS yetersizliği, diafragmatik kıskacın rolü, hiatus hernisi, geçici AÖS gevşemeleri
2)Gecikmiş özfagus klirensi
Gövde motilitesi bozukluğu, tükrük azlığı
3)Eksojen faktörler (yaşam tarzı-Batı tipi)
Beslenme, kilo, sigara, alkol, ilaçlar, diğer 4)Midenin rolü
Asit hipersekresyonu, boşalma güçlüğü, safra reflüsü
5)Mukozal defans mekanizması bozuklukları
Epitel direncini etkileyen faktörler?

GÖRH tanısı

Tipik klinik semptomları (pirozis, rejurjitasyon, göğüs ağrısı ve bunlarla beraber olan ektraözofageal sendromlar) olan hastalarda, asid baskılayıcı tedaviye iyi cevap alınmış ise tanı kesinleşmiş demektir. Bu konudaki en iyi makaleler veya kılavuzlara göre endoskopi ve diğer testlerin (manometri-motilite bozuklukları için, 24 saat pH metre-klasik yöntem veya katetersiz pH metre şeklinde, impedans-pH metre kombinasyonu testleri) yapılması daha çok yanlış tanıdan kaçınmak, GÖRH komplikasyonlarını saptamak ve tedavi yetersizliğini değerlendirmek içindir. Ancak klinik pratikte GÖRH düşünülen hemen her hastada üst GİS endoskopisi yapılmakta ve tanıda buna göre davranılmaktadır. Diğer yöntemlere ise daha seyrek olarak başvurulmaktadır. Gastroskopide özofagus, ÖG bileşkenin mide mukozası tarafı ve mideden biyopsi alma konusunda daha esnek davranılması önerilir . Normal görünümlü özofagus mukozasından bile değişik yerlerden en az 5 biyopsi alınması tavsiye edilir. Böylece eosinofilik özofajit ve diğer özofajitlerin tanısı mümkün olabilir. Yutma güçlüğü (disfaji), kilo kaybı, ağrılı yutma (odinofaji), kanama, palpabl kütle olması hallerinde en kısa zamanda gastroskopi yapılmalıdır. Gastroskopi ile GÖRH’ye bağlı endoskopik bulgular derecelendirilebilir (Tablo-3).

Tablo-3 GÖRH’de endoskopik bulguların sınıflandırılması
Savary-Miller sınıflaması
1. derece Bir longitidunal kıvrım üzerinde erozif veya eksüdatif tek lezyon
2.derece Birden fazla kıvrım üzerinde birden fazla erozif veya eksüdatif lezyon
3.derece Çepeçevre lümeni saran erozyon veya eksüdatif lezyonlar
4.derece Ülserler, darlık, kısa özofagus (izole veya 1-3.derece lezyonlarla beraber)
5.derece Barrett özofagusu (1-3.derece lezyonlarla beraber)


Los Angeles Sınıflaması
A Mukozal kıvrımlarda tek veya daha çok sayıda mukozal lezyonlar (<5mm)
B Mukozal kıvrımlarda tek veya çok sayıda birleşmeyen mukozal lezyon (>5mm)
C Mukozal kıvrımlarda birleşme gösteren mukozal lezyonlar (çepeçevre değil)
D Çepeçevre (>%75 özofagus çeperi) mukozal lezyonlar (erozyon, ülser)
“Ülser, Darlık, Barrett özofagusu gibi bulgular ayrıca belirtilir”.
Günde 2 doz (sabah akşam yemekten 15-20 dk. önce) proton pompa inhibitörü (omeprazole, lansoprazole, rebeprazole, esomeprazole ve pantoprazole gibi) tedavisine rağmen şikayetleri devam eden hastalarda manometri (“high-resolution” manometri daha iyi sonuç verir) ile akalazya, distal özofageal sapzm ve diğer motilite bozuklukları tanınabilir. Bazı hastalarda endoskopi ve manometri normaldir. GÖRH ancak 24-48 saat pH metre ile ortaya konabilir. Kablosuz ve 48 saat kayıt yapabilen pHmetre yöntemi (Bravo pH metre tekniği) daha etkili ve hastalar tarafından daha iyi tolere edilebilir olanıdır.

Tıbbi Tedavi

GÖRH tedavisinde ilk aşama reflü sorununa sebep olan veya arttıran etmenlerle mücadeledir. Bunun başında hastanın yaşam şekli, beslenme tarzı, alışkanlıkları ve varsa almakta olduğu ilaçlar gelir (Tablo-3). Bu tedbirlerin uzun vadeli amacı hastanın reflü tedavisi için ilaca olan ihtiyacını azaltmak, daha ılımlı bir idame tedavisi sağlamaktır. Bazı hastalarda zamanla ilac tedavisi ihtiyacı ortadan kalkabilir.
GÖRH tedavisinin esasınını mide asid sekresyonunu inhibe eden potent ilaçlar, yani proton pompası inhibitörleri (PPI) teşkil eder. Daha az etkili ilaçlar olarak histamin 2 reseptör antagonistleri (H2RA) ve antasidlerden bahsedebiliriz. Antasidler ve aljinik asid preparatları en hızlı semptomatik tedaviyi sağlayan ajanlardır ve aynı zamanda asid inhibisyonu yapan ilaçlarla beraber kullanılabilirler. Hastalar tarafında doktora danışmadan semptomatik tedavi için kullanılan en yaygın ilaçlardır. Bugünkü hakim yaklaşım, önce kuvvetli asid inhibisyonu (tek doz, gerekirse çift doz PPI ve bazen H2RA eklenen PPI rejimleri) ile semptomatik ve/veya endoskopik iyileşme sağlamak, sonra en uygun idame dozunu belirleyerek tedaviyi sürdürmek şeklindedir (“step down” yaklaşım). Toplam 136 randomize çalışmadan yaklaşık 36.000 özofajitli hastayı içeren metanaliz sonuçlarına göre; iyileşme oranları PPI ile %83, H2RA ile %52 ve plasebo ile %8’dir. Son derece etkili olduğu görülen PPI ilaçlar arasında etkinlik açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu çalışmalarda antasidler sadece, PPI veya H2RA tedavisi altında iken GÖRH semptomları yeniden ortaya çıkan veya tedaviye rağmen semptomları tekrarlayanlarda (“breakthrough” semptomlar) semptomatik geçici tedavi için kullanılmıştır. Diğer taraftan sadece retrosternal yanmanın (pirozis veya “heartburn”) giderilmesini tedavi kriteri olarak alırsak, ilaçların etkinliğin özofajiti iyileştirmedeki oranların altındadır (PPI için %50, plasebo için %15).
Tablo-3 GÖRH ile ilgili ilaç dışı tedavi önerileri (yaşam tarzı değişikliği)*

Beslenme (diyet) ile ilgili olanlar Asidik veya irritan özellikte olan gıdalar
• Trunçgiller, domates
• Baharatlı-acılı gıdalar
• Karbonatlı içecekler
Reflüyü arttıran gıdalar
• Yağlı ve yağda kızartılmış gıdalar
• Kahve, çay, kafeinli içecekler
• Çikolata
• Nane

Reflüyü arttıran ilaçlar
• Beta agonistler
• Alfa-adrenerjik antagonistler
• Nitratlar, Kalsiyum kanal blokerleri
• Teofillin, Antikolinerjikler
• Morfin ve Meperidin

Yaşam tarzı değişiklikleri
Sigaranın bırakılması
Kilo verilmesi (VKİ ≥30 kg/m2 olan obeslerde ve hafif kilolu veya normal kilolu olupta kilo aldıkarı zaman reflü semptomları gelişenlerde)
Alkolün kesilmesi, azaltılması
Gece belirtileri (rejurjitasyon, yanma) olan hastalarda
• Yatmadan 3 saat öncesinden itibaren bir şey yenmemesi
• Yatak başının yükseltilmesi
Potprandial (yemek sonrası) belirtiler için
• Sık aralarla ve küçük öğünler şeklinde beslenmek
• Yemeklerden sonra sırtüstü uzanmamak
Abdominal obesitesi olanlar
• Korse veya benzeri sıkı giysiler kullanmamalı

*Kahrilas PJ. N eng J Med 2008 kaynağından eklemeler yapılarak hazırlanmıştır.

Klinik pratikte semptomatik tedavi için sıklıkla başvurulan günde iki kez PPI verilmesinin, özofajitin iyileşmesine sanıldığı kadar katkıda bulunmadığı belirtilmiştir. Ancak yine de yoğun erozyonları veya ülserleri olan, darlık gelişmiş veya Barrett özofagusu tesbit edilen hastalarda hakim klinik uygulama uzun süreli (3-12 ay) çift doz PPI verilmesi ve ardında tek dozla idame tedavisidir (Şekil -1). Benzer şekilde tek doz PPI ile geçmeyen semptomları olan hastalarda PPI dozu arttırılır (çift doz) veya reflü hastalığına bağlı ekstraözofageal sendromlar düşünülen hastalarda çoğu kez doğrudan çift doz PPI tedavisine başlanır. Çift doz PPI’a rağmen semptomları devam eden veya tek doz PPI alırken gece semptomları olan hastalarda, tedaviye akşam yemeği öncesi alınan H2RA eklenmesinin gece asiditesini baskılamada daha etkili olduğu ileri sürülmüş ancak yeterince klinik veri ile deseklenememiş bir görüş olarak kalmıştır. Ayrıca H2RA ilaçlara karşı taşifilaksi (zamanla ilacın etkinliğinin azalması) geliştiği de bildirilmiştir.

Reflü-göğüs ağrısı (“non-cardiac chest pain”) sendromu tedavisinde öncelikle kardiak göğüs ağrısı nedenleri dışlanmalı ve daha sonra göğüs ağrısı yapabilecek özofagus motilite bozkuluklarının (diffuz özofageal spazm vb) nadir durumlar olduğu göz önüne alınarak hastalara ampirik olarak asid baskılayıcı tedavi (tek veya daha sıklıkla çift doz PPI) başlanmalıdır. GÖRH’ye bağlı göğüs ağrısı bu tedaviden yarar görür. Dört haftalık çift doz PPI tedavisine raümen ağrılar devam ederse, özofagus manometrisi ve 24-48 saat pH metre veya impedans gibi ileri tanı çalışmaları yapılmalıdır. Böylece motilite bozuklukları ve refrakter reflü-göğüs ağrısı tanıları ekarte edilebilir. GÖRH belirtileri olmayan hastaların bir kısmı antidepresif tedaviden yarar görebilir.

Ekstraözofageal reflü sendromları olan hastaların tedavisi; Kronik öksürük, larenjit, astım gibi problemler GÖRH belirtileri ile beraber ise klinik olarak kolayca PPI (tek doz veya sıklıkla çift doz) ve diğer ilaçlarla (H2RA, antasidler, aljinik asid vb) tedaviye başlanır. Genellikle 2-4 ay süren çift doz (2x1) PPI ile tedaviye alınan cevap bir nevi tanının teyidi demektir. Bu doz ve sürede PPI tedavisi ile asid inhibisyonu ve özofagusun aside maruz kalmasının önlenmesi ihtimali %93-%99 gibi yüksek bir orandadır. Böylece doz azlığına bağlı yetersiz cevap ihtimali gündemden düşürülmüş olur. Birlikte GÖRH klasik tablosu olmayan, sadece ekstraözofageal belirtilere sahip hastalarda gerek tanı gerekse tedavi açısından zorluklar vardır. Genel olarak bir gereksiz yere sık tanı koyma (“overdiagnosis”) durumu söz konusudur. Belirtilen şekildeki PPI tedavisine cevapsız vakalarda GÖRH dışı sebepler ön plana alınmalı, bu hastaların yönetiminde KBB uzmanları daha aktif rol oynamalıdır.
PPI tedavisi ile en sık rastlanan yan etkiler olarak başağrısı, ishal, kabızlık ve karın ağrısı sayılabilir. H2RA ile tedavide ise ek olarak halsizlik, baş dönmesi ve konfüzyon gibi yan etkiler belirtilmiştir. Başka bir PPI veya H2RA kullanarak veya doz değişikliği yaparak bu yan etkilerle kolayca mücadele edilebilir. Daha önemli bir konu ise uzun süreli PPI kullanımının olası yan etkileridir (Tablo-4). Ancak son derece etkili olan bu ilaçlarla 15-20 yıla varan uzun süreli tedavi deneyimi, günde tek veya çift doz olarak güvenle kullanılabileceklerini ortaya koymaktadır.

Tablo-4 Uzun süreli PPI tedavisinin ileri sürülen yan etkileri
• Midede bakteri aşırı gelişimi
• Enterik infeksiyonlarda artış (C.difficile koliti)
• H.Pylori’li hastalarda atrofi riski
• Hipergastrinemi-nöroendokrin tümör riski
• Malabsorbsiyon
• Tolerans gelişimi-etkisini yitirme
• Akut böbrek yetersizliği (interstisyel nefrit)
• Kalça kırığı riski (Ca emilimi bozulmasına bağlı olarak?)

GÖRH tanısı alan hastalar tedavi altında nasıl izlenmelidir? İki farklı görüş söz konusudur. İlkine göre GÖRH ilerleyici bir hastalıktır ve “nonerozif GÖRH-erozif GÖRH-Barrett özofagusu-Özofagus adenokarsinomu” şeklinde birbirini izleyen patolojilerden oluşur. Düzenli tedavi ve izleme ile bu gidişat önlenebilir. Diğer görüş ise GÖRH sendromlarının daha başlangıçta farklı fenotipik karakterde oldukları ve “nonerozif hastalık”, “erozif özofajit” ve “Barrett özofagusu”nun ayrı hastalıkları teşkil ettikleri şeklindedir. Aslında mevcut bilgiler bir orta görüşü dikte ettirmektedir. Bu patolojiler arasında bir geçiş vardır ve tedavi ile geriye dönüş söz konusu olabilir, ancak bu çok sınırlıdır. İndeks gastroskopide özofagusta darlık, Barrett metaplazisi ve adenokarsinoma olmadığı (naif veya tedavi edilmiş) net olarak gösterilmiş hastaların uzun süreli (ortalama 7 yıl) takibinde, bu patolojilerin gelişme sıklığı sırasıyla %1.9, %0.0 ve %0.1 olarak belirtilmiştir. İyileşmiş evre C veya D erozif özofajitli hastalarda Barrett özofagusu sıklığı ise %6’dır. Bu nedenle belirgin özofajiti olanlarda Barrett özofagusu maskelenebilir ve tedaviden sonra da araştırılmalıdır. Kronik GÖRH olan hastalarda endoskopi takip adenokarsinoma gelişme rsikini azaltmamaktadır. Bu sebeble erozif veya nonerozif GÖRH olanlarda rutin gastroskopi takibi önerilmemektedir.

Kronik tedavi-İdame tedavisi Başlangıçta 3-6 ay süren tedavi ile semptomlar kontrol altına alındıktan ve/veya erozif özofajit iyileştikten sonra hastalarda PPI ile idame tedavisi yapılmalıdır. Başlangıçta erozif özofajiti olanlarda idame tedavisinin de düzenli olması salık verilir. Çünki ilacın hergün alınmaması veya uzun aralar verilmesi özofajit nüksü yapar. Sadece semptomatik iyileşme hedeflenen (nonerozif GÖRH) hastalarda idame tedavisi olarak gerektiğinde PPI kullanma şeklinde bir yaklaşım (“on demand therapy”) uygundur.
Antasidler ve aljinik asid semptomların hızla kontrolü veya tedavi altında meydana gelen kırılmaları (“breakthrough symptoms”) gidermek için en etkili ilaçlardır. Bazı hastalarda H2RA idame tedavisi için yeterli olabilir. Amaç hastanın en az ilaç ile semptomlarının ve endoskopik hastalığının kontrol altında tutulmasıdır.
Başlangıç tedavisinde olduğu gibi idame tedavisindede hastalığın şiddeti (özofajit-ağır özofajit-Barrett özofagusu vb) ile idame tedavisindeki ilaç dozu arasında bir ilişki vardır. Ağır özofajiti ve Baret özofagusu olanlarda çift doz PPI tedavisini uzun süre (6-12 ay veya daha uzun) kullanmak gerekebilir. Sonra tek doz idameye geçilebilir.
Ekstraözofageal GÖRH sendromları olan hastalarda da amaç semptomların kontrol altına alınmasıdır. Başlangıç tedavisini takiben tek veya çift doz PPI ile idame tedavisi önerilir. Reflü özofajitinin eşlik etmediği hastalarda doz azaltması veya gerektiğinde ilaç kullanma gibi “step down” yaklaşımlar, ya da diğer bir ifade ile gerektiğinde tedavi (“on demand therapy”) uygulanabilir.

Cerrahi tedavi Kronik GÖRH tedavisinde cerrahi yaklaşım, özellikle 1991 yılında Nissen fundoplikasyon ameliyatının laparoksopik olarak yapılmaya başlanması ile bir ivme kazanmıştır. Ancak medikal tedavinin başarılı ve hastanın tedaviye uyumunun iyi olduğu durumlarda cerrahi girişim gereksizdir. Çünki medikal tedavi daha emniyetli ve cerrahi ile aynı oranda etkilidir. Uzun süreli ilaç kullanmaya toleransı olmayan, PPI grubu ilaçların yen etkilerinden muzdarip olan veya kendisine sunulan tedavi seçenekleri içinde cerrahiyi tercih eden hastalarda, büyük hiatal hernisi olanlarda ve PPI tedavisine yeterince cevap alınamayan ekstraözofageal reflü sendromlarında laparoskopik olarak fundoplikasyon ameliyatı yapılmalıdır. Ameliyat sonrası ciddi disfaji (%5-6), geğirememe- gaz problemi (distansiyon), ishal, karın ağrısı ve yeniden ameliyat gereksinimi(1-3 yıl içinde %7) gibi sorunlar söz konusu olabilir. Hastaların yarıya yakını ameliyat sonrası yıllar içinde yeniden PPI tedavisi almaya adaydır. Cerrahi tedavi semptomların, özellikle pirozis ve rejürjitasyonun giderilmesinde daha etkildir, ancak gerek Barrett özofagusu, gerekse adenokarsinomanın önlenmesi açısından medikal tedaviden farkı yoktur. Yani laparoskopik Nissen ameliyatı kanser gelişmesini önleyici bir işlem olarak değil, medikal tedavinin uygun olmadığı veya yetersiz kaldığı hastalarda GÖRH tedavisi olarak yapılmaktadır.

Barrett özofagusu Barrett özofagusu klinik olarak önemlidir, çünkü özofageal adenokarsinomun ile kuvvetli bir birlikteliği vardır. Tanı için gastroskopide tübüler özofagusta salmon-rengi kolumnar mukozanın (mide mukozası) görülmesi ve biyopside goblet hücreleri içeren intestinal metaplazinin (“specialized intestinal metaplasia”) tesbiti gerekir. Bu patoloji özofagus distalindeki skuamoz epitelyumin yerini intestinal (“specialized”) kolumnar epitelyumin alması ile oluşur (Şekil-2). Endoskopik olarak Barrett özofagusu tanısı konan ancak histolojik olarak goblet hücreli intestinal metaplazi saptanamayan olgular, ki klinik pratikte sıktır ve bu hastalar “endoskopik Barrett özofagusu şüphesi” tanısı almalıdır. Barrett özofagusu sıklıkla kronik GÖRH semptomları (pirozis, rejurjitasyon vb) ile birliktedir. Bu nedenle kronik GÖRH olan kişilerde tarama endoskopisi yapılmalıdır. Barrett özofagusu saptanan hastalarda bir yıl içinde özofagus adenokarsinomu gelişme riski %0.1-0.5 arasıdır ve displazinin varlığına ve derecesine göre bazı endoskopik takip protokolleri geliştirilmiştir (Tablo-5). Yüksek dereceli displazi saptanan Barrett özofaguslu hastada bir yıl içinde adenokanser gelişmesi riski ise %10 kadar yüksek olabilir. Kronik GÖRH semptomları olan popülasyonda Barrett özofagusu sıklığı %5-15 arasındadır. Bayaz ırk, erkek cinsiyet, ileri yaş, abdominal obesite, sigara başlıca risk faktörleridir. Helicobacter Pylori infeksiyonu ve Barrett özofagusu arasındaki tersine epidemiyolojik ilişki ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç alanlarda Barrett özofagusunun ve adenokarsinomanın daha az olması (özellikle cox-2 inhibisyonu ile birlikte) ilginç etiyopatogenetik bulgulardır.

KAYNAKLAR
1) Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. NEJM 2008; 359: 1700-7.
2) AGA Medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135: 1383-91.
3) AGA institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135: 1392-1413
4) Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, Caymaz-Bor C, Gilbert RJ. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005; 100: 759-65.
5) Shaheen NJ, Richter JE. Barrett’s esophagus. Lancet 2009; 373: 850-61
6) Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: The Praque C&M criteria. Gastroenterology 2006; 131: 1392-1399
7) Hirano I, Richter JE, Practice Parameters Committee of the ACG. ACG practice guidelines: Esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102: 668-85.
8) Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006, 101: 1900-20.
9) Tran T, Spechler SJ, Richardson P, El-Serag HB. Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal reflux disease: A veterans affairs cohort study. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1002-8.

Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu
Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölümü Memorial Hastanesi, İstanbul.
0542 891 0151
ycoglu@gmail.com - yilmaz.cakaloglu@memorial.com.tr