Assitli Hastaya Yaklaşım ve Tedavi 2016

hepatit

 

ASSİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM ve TEDAVİ

Prof.Dr.Yılmaz Çakaloğlu

 

Tanım, Fizik Muayene ve Tanı

            Normal olarak periton boşluğunda, diğer seröz boşluklarda olduğu gibi az miktarda (<50ml) ve yüksek proteinli (4 gr/dl) bir sıvı vardır. Periton boşluğunda normalden fazla - patolojik miktarlarda serbest sıvı birikmesine assit, bu sıvıya ise assit sıvısı denir. Assiti olan bir hastada karın şişliği en önemli belirtidir. Normal karın muayenesinde, perküsyonda sağ ve/veya sol alt karın kadranında matite saptanması ve bu matitenin yer değiştirmesi assit tanısı için en önemli bulgudur (yer değiştiren matite="shifting dullness"). Bunun saptanabilmesi için 1,5 litre sıvı olmalıdır. Daha az miktarda assit sıvısının fizik muayene ile tesbiti güçtür. Ultrasonografi gerekir. Fizik muayene bulgularına göre assit miktarı, yarı-kantitatif  şekilde derecelendirilebilir;

 

1+        Dikkatli bir fizik muayene ile tesbit edilebilen assit-yer değiştiren matite

2+        Kolayca tesbit edileblen assit-açıklığı yukarı bakan matite

3+        Gergin (“tense”) olmayan yoğun assit-matitenin başlangıcı göbek altında

4+        Gergin ("tense") assit-matitenin başlangıcı göbek hizası veya daha yukarda

 

            Assitin en sık sebebi karaciğer sirozudur (Tablo-1). Sirozlu bir hastada assit varlığı  bir dekompansasyon belirtisidir ve olumsuz prognoza işaret eder. Alkolik karaciğer hastalarında akut alkolik hepatit atakları, iyileşme ile sonuçlanan akut karaciğer yetersizliği veya sirozlu hastalarda gastrointestinal kanama, aşırı tuzlu beslenme gibi haller geçici assit oluşumuna veya çok az olan assitin artmasına sebep olabilir. Bunun dışında sirozda assit, altta yatan hastalığın spesifik ajanlarla tedavisi (HBV ve HCV için antiviraller, otoimmun hastalıklarda kortikosteroidler, Wilson hastalığında penisillamin veya trientin, hemokromatoziste flebotomi veya desferrioksamin, Budd Chiari sendromunda antikoagulan tedavi, vb) ile azalıp kaybolabilir.

 

Tablo-1 Assit etiyolojisi (Yaklaşık 1500 hastanın analizine göre)*

Portal Hipertansiyonlu Assit Hastaları

            -Karaciğer sirozu                             %80

            -PH (+) diğer assit nedenleri**          %10

Portal Hipertansiyonu Olmayan Assit Hastaları

            -Peritoneal karsinomatoz                %4

            -Tüberküloz peritonit                           %3    

            -PH  (-)  diğer assit nedenleri***        %3

 


*TF Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı ve Runyon et al. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.   

**Kardiayak, Budd Chiari sendromu, Mikst (siroz+tüberküloz gibi)  

***Lenfoma, nefrojen asit, pankreatit, sekonder peritonit, nefrotik

            Diğer hallerde veya bu tedavilere cevap alınamadığı zaman karaciğer nakli, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) ve artık nadiren başvurulan cerrahi şantlarla assit sorunu ortadan kalkar veya azaltılabilir. Assit ve özofagus varisleri gibi portal hipertansiyon bulguları kendiliğinden gerileyen, ansefalopati sorunu ön plana çıkan hastalarda ise doğal portal-sistemik şant (en sık spleno-reno-kaval) gelişimi düşünülmeldir.

           

            Abdomial Parasentez

            Parasentez steril koşullarda, uygun bir  iğne ile karın duvarından girilerek periton

boşluğundan sıvı alınmasıdır. Sadece assit sıvısının analizi - tanı amacı ile yapılmışsa "diagnostik parasentez", aynı zamanda (veya sadece) assit sıvısının boşaltılması amacına yönelik ise "terapötik parasentez" denir. Uygun şekilde yapıldığında son derece emniyetlidir. Bütün bu olumlu yönlerine rağmen, izahı zor bir şekilde, hekimlerin parasentez konusunda aşırı çekingen tavırları ve hastaların bazılarının da karından su alınmasının zararlı olduğu şeklindeki yanlış kanaatleri sebebiyle, klinik pratikte yeterince uygulandığı söylenemez. Tablo-2’de parasentez indikasyonları belirtilmiştir.

 

Tablo-2 Parasentez İndikasyonları; Parasentez hangi hastalarda yapılmalıdır?

1) Yeni başlayan assiti olan her hastada

2) Assit sebebiyle hastaneye yatırılan her hastada (önceden assiti olan ve etiyolojisi        

    bilinen hastalar dahil-assitli hastaya her hastaneye yatışında parasentez yapılmalı)

3) İnfeksiyonu düşündüren klinik-laboratuvar bulguları (ateş, karın ağrısı-hassasiyet,

    lökositoz, ensefalopati, böbrek yetersizliği, asidoz, hipotansiyon vb.) olan hastalarda

4) Genel durumunda izah edilemiyen bir bozulma olan assitli sirotik hastalarda        

    (3.madde ile ilintili)  parasentez yapılmalıdır.

 

            Assitin en sık nedeni sirozdur. Sirozlu hastalarda sık parasentez önerilmesinin sebebi, bu hastalarda çoğu kez hiç bir klinik belirti vermeyen sadece parasentez sonucu assit polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısında artış ve/veya kültürde üreme ile tanıya gidilebilen spontan assit infeksiyonunun (SAİ) sık (%10-%27) olmasıdır.

            Parasentez için sözü edilebilecek tek kontrendikasyon koagülopatidir.  Dekompanse sirozlu hastalarda daima hafif bir koagülopati (protrombin zamanında uzama) olmasına karşın, klinik pratikte, bu hastalarda ciddi bir kanama komplikasyonu nadirdir. Kollateral damarlara dikkat edilerek yapılacak bir parasentezde kanama riski yok denecek kadar azdır. Sadece tüketim koagülopatisi veya primer fibrinoliz gibi ciddi, ancak çok seyrek olan kanama diyatezi hallerinde parasentez kontrendikedir. Eğer geniş kanallı, büyük parasentez iğneleri kullanılırsa kanama riski artar. Ancak günümüzde bu tip iğneler, bazı özel durumlar dışında kullanılmamaktadır. Steril malzeme kullanılarak aşağıda tarif edildiği şekilde yapıldığı zaman, parasenteze bağlı kanama ve/veya infeksiyon riski yok denecek kadar azdır.

           

Parasentez nereden, hangi iğne ile ve nasıl yapılmalıdır?

            Parasentezin yapılacağı yer ve hastanın pozisyonu, assitin miktarına ve hekimin

tercihine göre belirlenir. Klinik olarak kolayca tesbit edilen assiti olan bir hastada, sırtüstü yatar durumda sol alt kadrandan (spina iliaka anterior süperior ile göbeği birleştiren çizginin 1/3 dış ve orta kısmının kesiştiği nokta-Mc Burney noktasının simetriği) veya göbek altında orta hattan ("linea alba"; avasküler olduğundan tercih edilir) parasentez yapılabilir. Karın ameliyatı geçiren hastalarda ponksiyon yeri, cerrahi skar dokusunun uzağında olmalıdır. Normal şartlarda her klinikte rutin olarak kullanılan iğneler  (19-22 G çapında ve 3,8 cm boyunda) diagnostik parasentez için yeterlidir. Assit yoğunluğunun yüksek olduğu (sekonder peritonit, şilöz assit gibi) olduğu hallerde ve terapötik parasentezde 12-18 G iğneler (veya “angiocut”) veya özel hazırlanmış geniş kanallı ve uzun (birden fazla delikli olabilir) iğneler kullanılabilir (lomber ponksiyon iğnesi gibi). 

            Yeterli bir inceleme için 50-100ml assit sıvısı gerekir. Ancak bazı hallerde alınabilen sıvı miktarı bir kaç ml. olabilir. Bu durumda tanıya en yararlı testler seçilmelidir.

Assit sıvısının ilk analizi için yapılması gereken testler Tablo-3’te verilmiştir. Seum-Assit albumin farkı (S-Aalb) assit ayırıcı tanısında ilk başvurulacak en önemli laboratuar testtir. Yüksek albumin farkı (>1.1gr/dl) yüksek hidrostatik basınç farkını, dolayısıyla portal hipertansiyonun varlığını, düşük fark (<1.1gr/dl) ise protal hipertansiyon olmadığını gösterir. Klasik eksüda transüda ayrımından daha duyarlı ve spesifik bir parametredir.

 

Tablo-3 Assit Ayırıcı Tanısında Testlerin Akılcı Kullanımı

                                               GEREKTİĞİNDE    

            RUTİN                       YAPILACAK                                   GEREKSİZ

           

            Total lökosit               Kültür-Gram boyama             pH

            PNL sayısı                  Glikoz,            Sitoloji                                    laktat

            Total protein               Amilaz,Trigliserid                  kolesterol

            Albumin*                   LDH,Bilirubin                                   fibronektin

                                                                                              tümör göstergeleri

            S-Aalb farkı  (serum-assit albumin farkı)    

            _______________________________________________________________

            *eş zamanlı olarak serum albumin düzeyi bakılmalı

 

 

Assit Tedavisi

            Assit tedavisi etiyolojiye yönelik olmalıdır. Eksüda assitlerde sebebin saptanması ve ona yönelik tedavi esastır. Örneğin tüberküloz peritonitte anti-tüberküloz tedavi, pankreatik assitte pankreatit tedavisi ve sekonder peritonitte cerrahi ve antibiyotik tedavisi gibi… Peritoneal karsinomatozda çoğu kez radikal bir cerrahi ve medikal tedavi söz konusu değildir. Bu hastalar diüretik tedaviye iyi cevap vermezler. Gergin assiti olan hastalarda semptomatik tedavi olarak boşaltıcı parasentez (3-5 litre) yapılabilir.

 

Tablo-4         Assitli Hastada S-Aalb ve PNL ile Ayırıcı Tanı Algoritmi

 

                                               PARASENTEZ

                                               S-Aalb farkı

                                               PNL sayısı

                                               Spesifik testler

 

 

 


S-Aalb>1.1gr/dl         S-Aalb>1.1gr/dl         S-Aalb <1.1gr/dl        S-Aalb <1.1gr/dl

PNL<250/mm3          PNL > 250/mm3        PNL >250/mm3         PNL < 250/mm3

_______________     ________________   ________________   __________________

 

Steril sirotik asit         SAİ (siroz)                  Peritoneal Ca             Ağır hipoalbuminemi

Kardiak asit                Mikst asitler (siroz+)  Tüberküloz peritonit   -nefrotik sendrom

Budd-Chiari send.      -Tb peritonit               Sekonder peritonit      -malabsorbsiyon

Miksödem                  -Per. Ca                      Pankreatik assit          -ağır kronik hast.

Meigs sendromu         Masif kc. metastazı    İnfeksiyöz peritonit    -terminal siroz

 

klinik tanı                   kültür                          lenfositoz                    klinik tanı

                                   sitoloji                         kültür

                                   laparoskopi-biyopsi  sitoloji

                                                                       laparoskopi-biyopsi

Spesifik testler: amilaz, bilirubin, trigliserid vb.

                       

 

            Assitli hastaların %80’inden çoğunda sebeb karaciğer sirozudur. O halde klasik assit tedavisi deyince sirozlu hastalarda assit tedavisi anlaşılmalıdır. Alkolik sirozlularda alkolün kesilmesi, replikatif hepatit B’ye (HBV DNA kantitatif yöntemlerle pozitif) bağlı dekompanse sirozlularda  lamivudine tedavisi, hepatit C’ye bağlı sirozda HCV infeksiyonunun kürü, metabolik sirozlarda spesifik tedaviler (Wilson hastalığında D-penisillamin gibi), otoimmun hastalıklarda immunosüpresif tedavi sonucu karaciğer hastalığında ve portal hipertansiyonda oluşacak kısmi düzelmeler assitin azalması ve kaybolmasına sebep olabilir. Bu süreç içinde de semptomatik amaçlı olarak klasik assit

tedavisi yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda, ki dekompanse sirozlu hastaların büyük çoğunluğunu oluşturur, semptomatik assit tedavisi uygulanır. Bu tedavinin esasını tuz kısıtlaması, diüretikler ve terapötik parasentez oluşturur. Aslında belirgin assit gelişmiş ve altta yatan hastalığa karşı medikal tedavi şansı bulunmayan vakalar, karaciğer nakli adayı kabul edilmelidir. Çünki bu hastalarda 2 yıllık sağkalım oranı %50 civarındadır. Assit tedavisinin esasları Tablo-5’te özetlenmiştir.

 

Tablo-9 Sirotik assit tedavisinin easları

 

Klasik assit tedavisi

1.Alkolik sirozlarda alkolün kesilmesi

2.Karaciğer hastalığına yönelik medikal tedavi (HBV, HCV tedavisi, D-penisillamin vb.)

3)Tuz kısıtlaması ve diüretik tedavi*

            -Günlük Na alınması 88 mmol/gün (2gr/gün) veya altında olmalı,

            -Spironolakton 100 mg ve furosemide 40mg/gün verilmeli

            (maksimum doz sırasıyla 400mg ve 160mg/gündür)

4)Serum Na düzeyi <120 mmol/l olanlarda su kısıtlaması

5) ”Tense” assitli hastalarda başlangıçta 4-6 lt parasentez yapılabilir. Ardından tuz

kısıtlaması ve diüretik tedaviye geçilir.

6)Diüretiklere iyi cevap alınan hastalarda terapötik parasentez gerekmez.

7)Hastalar karaciğer nakli adaylığı açısından değerlendirilmelidir.

 

Refrakter assit tedavisi

1)Diüretik tedaviye cevapsız assit

2)Diüretiklerin kontrendike olduğu assit

-hepatik ensefalopati

-su kısıtlamasına rağmen ciddi hiponatremi (Na <120 mmol/l)

            -Serum kreatinin düzeyi > 2mg/dl olan hastalar (azotemi)

3)Terapötik parasentez ile semptomatik tedavi yapılmalıdır

            -belirgin ödemi olan hastalarda parasentez daha emniyetlidir.

            -İki haftada bir 5 lt’ye kadar parasentezde albumin infüzyonu gereksizdir.

            ->5lt parasentezlerde veya sık yapılan parasentezlerde albumin infüzyonu**

 

4)Uygun hastalarda mutlaka karaciğer transplantasyonu düşünülmeli

5)TIPS (Transjuguler İntrahepatit Portal-Sistemik Şant)

 

*Yatak istirahatinin gerekliliği tartışma konusudur…

**Her 1 lt parasentez için 6-8 gr albumin verilmeli 

 

           

Amaç assiti tamamen yok etmek değil, semptomatik rahatlama sağlamaktır. Bu bilinçle hareket edilirse aşırı diüretik tedavi ve/veya parasentezin komplikasyonlarından mümkün olduğunca kaçınılabilir. Hastaların %10 kadarında diüretik tedaviye yanıtsız refrakter assit söz konsusudur. Bu hastalarda prognoz daha kötüdür.