FONKSİYONEL KARIN AĞRISI SENDROMU

hepatit

FONKSİYONEL KARIN AĞRISI SENDROMU

Yılmaz Çakaloglu

TANIMLAMA VE EPİDEMİYOLOJİ

Fonksiyonel Karın Ağrısı Sendromu (FKAS), kronik fonksiyonel karın ağrısı da denir, klinik pratikte görece seyrek olan, ancak çok ciddi morbidite ile karakterli bir hasta grubunun önemli bir sorunudur. Hemen her gastroenteroloji servisinde; organik ve/veya klasik fonksiyonel patolojilerle izah edilemeyen, son derece ciddi, hastanın yaşamını çekilmez hale getiren ve her türlü tedavi girişimine rağmen yeterli sonuç alınamayan karın ağrısı olan, kendisi mutsuz ve umutsuz, aynı zamanda hekimini de mutsuz eden ve tabiri yerinde ise bıktıran ve hastanede uzun süre yatan hastalar olmuştur. İşte bu tipik bir FKAS’li hastadır. Bizler hemen daima bu hastaları fonksiyonel sindirim sistemi hastalığı (irirtabl barsak sendromu ve/veya dispepsi) kapsamında ele alarak klasik tedavilerimizi yapar, sonuç alamayınca da psikiyatri konsültasyonu ile işi halletmeye çalışırız.

Ancak hasta, yine hekimler tarafından anlaşılamamış-sorunu yeterince ciddiye alınmamış veya çözülememiş, iş, aile ve sosyal yaşamını yok eden karın ağrıları ile baş başa ve daha da ümitsiz bir durumda diğer bir gastroenterolog veya hastaneden randevusunu almış ve şansını bir de orada denemeye karar vermiştir bile… Roma II sınıflamasına göre FKAS, fonksiyonel barsak hastalıkları arasındadır ve tanısı için Tablo-1’de belirtilen kriterler gerekir (1,2). Tablo-1’de verilen kriterlere uymayan fonksiyonel karın ağrılı hastaların durumu “nonspesifik kronik karın ağrısı” ya da “sınıflanamayan fonksiyonel karın ağrısı” olarak tanımlanır. Her iki durumda da fonksiyonel karın ağrısı tanısı hastaların organik patolojiler açısından yeterince araştırıldığı esasına dayanır.

Daha sonra 2006 yılında belirlenen Roma III kriterlerine göre FKAS, fonksiyonel barsak hastalıkları grubundan ayrılmış ve tek başına özgün bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Bu ayrımın temelini FKAS ile başta irritabl barsak sendromu (İBS) olmak üzere fonksiyonel barsak hastalıkları arasındaki patogenetik farklılıktır. FKAS’da sorun viseral hiperaljezi veya hiperrektivite değil, genel olarak normal olan viseral uyarıların merkezi sinir sistemince algılanmasındaki bozukluktur. Tablo-2’deki ölçütler değişmemiştir. Ancak hastalığın başlangıcı 6 ay, semptomların ise 3 ay (Roma II’de bu da 6 ay idi) öncesine kadar gitmesi esası getirilmiştir (3,4)


Tablo-1 Fonksiyonel Karın Ağrısı Sendromu için belirlenen Roma II Tanı Kriterleri

*En az 6 aydan daha uzun süreli olmak üzere;

1)Devamlı veya devamlıya yakın karın ağrısı

2)Fizyolojik faliyetler (yemek, dışkılama, menses vb.) ile

ağrı arasında ilişki olmaması veya çok seyrek olması

3)Günlük fonksiyonlarda kayıp

4)Hastanın ağrısı gerçektir- (“The pain is not feigned”)

5)Karın ağrısı yapan diğer fonksiyonel hastalıklar için

yeterli tanı kriteri olmaması.


*Roma III tanı kriterlerinde bu “semptomların başlangıcı 6 ay öncesine gitmeli ve son 3 aydır bütün kriterler olmalıdır” şeklindedir.


FKAS’li hastalardaki devamlı veya sık tekrarlayan karın ağrısı İBS’deki gibi barsak motilitesi ile yakından ilişkili değildir ve İBS’nin aksine motilite üzerine etkili tedavilerden yarar görmez. Bu ağrının, normal barsak hareketlerinin algılanmasındaki (“perception”) anormallikten kaynaklandığı, zamanla afferent uyarıların santral yorumunun bozulduğu ve diğer psikosomatik hastalıkların (fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu vb.) eşlik ettiği, ciddi ve kronik ağrı ile hastada davranış bozuklukları ve psikolojik sorunların daha belirgin hale geldiği belirtilmiştir (2). Ciddi irritabl barsak sendromlu hastalarda görülen viseral hipersensitivite fonsiyonel karın ağrısı veya FAKS’nin patogenezinde sanıldığı kadar rol oynamaz (4,5)..

Yukarda genel tanımı yapılan FKAS’li hastaların çoğu (>2/3) kadındır ve genellikle 4-6.dekatlarda daha sıktır. Amerika’da evlere telefon edilerek yapılan bir anket çalışmasına göre, büyük çoğunluğu kadınlar olmak üzere ankete cevap veren fonksiyonel gastrointestinal bozuklukları olan hastaların %9’unda irritabl barsak sendromu (İBS) saptanırken, sadece %2’sinde FKAS olduğu belirtilmiştir (6). Gerek ABD, gerekse İngiltere’deki çalışmalar benzer şekilde bu hastaların daha sık olarak doktora gittiğini, daha sık ve gereksiz yere laboratuar ve endoskopik incelemelere maruz kaldığını, daha sık abdominal cerrahi geçirdiğini ve hemen tamamının psikiyatriye sevkedildiğini ve yine büyük çoğunluğunun alternatif ve/veya tamamlayıcı tıp! yöntemlerine başvurduğunu göstermiştir (6, 7).


ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

FKAS, genetik ve çevresel faktörlerin, kültürel ögelerin, çocuklukta yaşanan fiziksel ve cinsel tacizin, erişkin yaştaki aile, çevre, iş ilişkilerindeki sorunların ve değişik psikolojik bozuklukların farklı derecelerde rol oynadığı bir biyopsikososyal bozukluktur. Ağrının başlangıcı aile bireylerinden birisinin ölümü veya ciddi bir travma geçirmesi ile olabilir. Hasta zamanla ağrısını aile ve iş ortamında kendi çıkarlarına yönelik olarak kullanma davranışları geliştirebilir. Hastalığı karekterize eden morfolojik ve/veya laboratuar anormallik yoktur. Bu nedenle etiyolojik faktörlerin belirlenmesi, hastanın ailesi ve çevresi ile birlikte tanınması ve medikal hikayesinin iyi bilinmesi tanı ve tedaviye yönelik girişimler için yol gösterici olacaktır. Çoğu kez hastanın daha önce defalarca maruz kaldığı tanı işlemlerinin tekrarlanması ve daha önce işe yaramamış klasik karın ağrısı için verilen ilaçlarla tedaviye girişilmesi yerine, “bekle ve gör” politikası ile davranmak ve hastayı anlamak, onunla sağlıklı bir diyalog kurmak daha önemlidir.

FKAS patogenezinde ortak görüş, beyin-barsak ilişkilerindeki düzenin bozulmasıdır (“brain-gut dysregulation”). Periferden merkeze transfer edilen viseral ağrıların algılanmasında hastanın psikolojik durumuna göre önemli değişiklikler olabilir. Örneğin, 47 derece C sıcaklıktaki suya eli batırılan ve ağrı duyması şeklinde hipnotize edilen kişilerin radyoaktif O15 ile işaretli pozitron emisyon tomografi incelemelerinde, kortekste limbik sistemin ACC (“anterior cingulate cortex”) aktivitesinde önemli artış olduğu, buna karşılık aynı deneyin ağrı duymama yönünde hipnoz edilen kişilerde böyle bir değişikliğe yol açmadığı gösterilmiştir (2, 8). Bu şu demektir: hastanın psikolojik durumu (hoşnutsuzluk, korku, mutsuz olmak, aşırı üzüntü, heyecan, gerilim vb) kortekste ağrıyı algılayan-düzenleyen merkezleri etkileyerek, hastanın ağrı hissini modifiye edebilir. Ağrı algılamasını patolojik düzeylerde bozabilir. Afferent uyarıların santral regülasyonundaki anormallikler FKAS’nin patogenezindeki ana mekanizmadır. Ancak buna ek olarak ağrı ileti yollarında periferal sensitizasyon sonucu gelişen hiperaljezi (“hyperalgesia”) ve allodini (“allodynia”) FKAS’li hastalardaki ağrıyı açıklamada önemli diğer mekanizmalardır. Daha önce geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar ve diğer abdominal girişimler, kullanılan anestezikler ve analjezikler afferent yolları ve periferal ağrı reseptörlerini (“nociceptors”) aşırı duyarlı hale getirebilir (“peripheral sensitization”) ve bunun sonucu ara merkezler ve kortekste de artmış duyarlılık oluşabilir. Bu kişilerde hoş olmayan-olumsuz (“noxious”) uyarılara karşı artmış bir ağrı cevabı (hiperaljezi) oluşurkan, sindirim sisteminin normal hareketleri veya diğer fonksiyonları (“non-noxious stimulus”) bile ağrıya (allodini) sebep olabilir. Postinfeksiyöz İBS hastalarındaki durum bu mekanizmayı desteklemektedir. İnflamasyona bağlı mukozal immun sistemin aktivasyonu (sitokinler, serotonin pozitif enterokromaffin hücreler vb.), viseral afferent sinirlerde sensitizasyon ve santral emosyonel aktivite, post infeksiyöz IBS’lu hastalardaki tablodan sorumlu olabilir. Bu durum barsak motilitesi ve viseral duyarlılık açısından aralarında fark bulunamayan hastalardan; post-infeksiyöz İBS gelişenlerde psikolojik stresin, İBS gelişmeyen hastalara göre daha yüksek olması ile izah edilmiştir (8-11). Genel olarak karın ağrısı baskın İBS hastalarında da “barostat balloon rectal distention” araştırmalarında, psikosoyal ve davranışsal bozuklukların karın ağrısının şiddetinin belirlenmesinde ana erkenlerden biri olduğu gösterilmiştir (12,13). Depresyon, yaşamını değersiz görme (yaşam kalitesini algılamada bozukluk), kişileri örnek alma yeteneğinin bozulması ve artmış doktor viziti ve ilaç kullanımı gibi faktörler daha şiddetli karın ağrısı atakları olan hastalarda daha sık bulunmuştur. Diğer taraftan ciddi fonksiyonel karın ağrısı ile ilgili olarak araştırılan 19 farklı psikososyal faktörler içinde; fiziksel disfonksiyon, yeme bozukluğu, gastrointestinal semptomlar nedeni ile yatağa bağlı kalma ve doktoru ile görüşme sıklığının diğer hastalardan daha ön planda olduğu görülmüştür. Bu durum tipik bir öğrenilmiş hastalık davranışını (“learned illness behavior”) yansıtmaktadır. Bu özellik, kronik fonksiyonel karın ağrılı hastaların tedavisinde mutlaka dikkate alınması gereken bir husustur. Yani hastanın karın ağrısı ve diğer semptomları sadece barsaklar ve diğer karın içi organlarla ilgili bir problem olarak değil, aynı zamanda ve hatta daha da önemli olarak beyin-barsak aksının işlemesindeki bozukluklar sonucu ortaya çıkan veya artan bir klinik sorun olarak görülmelidir.

Sonuçta, geçirilmiş patolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilen viseral sensitizasyon (periferal sensitizasyon)ve ağrı algılamasındaki bozukluklar (hiperaljezi ve allodini gibi) gerek İBS, gerekse FKAS patogenezinde önemli rol oynarlar. Ancak FKAS’de özellikle santral sinir sisteminde oluşan değişiklikler kronik karın ağrısından esas sorumlu etken gibi gözükmektedir. Çünki FKAS’li hastalarda periferal motor ve duysal bozukluklar yoktur ve psikososyal bozukluklar ve stresle karın ağrısı arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Korteksteki limbik sistem (özellikle ACC) bu konuda suçlanan başlıca lokalizasyondur ve emosyonel bozukluklara bağlı gelişen ağrının algılanmasındaki bozukluklardan sorumlu tutulur. FKAS patofizyolojisi Şekil-1’de özetlenmiştir (2).


FKAS tanısı için belirlenen Roma II ve III kriterleri Tablo-1’de verilmiştir. Ancak bu hastalarda klinik tabloyu tam olarak anlayabilmek ve klasik İBS ve diğer fonksiyonel sindirim sistemi rahatsızlıklarından farkını ortaya koymak için daha detaylı bir ağrı anamnezi gerekir. FKAS’li hastalardaki karın ağrısının özellikleri Tablo-3’te belirtilmiştir. Bunların birçoğu iyi bir sorgulama ve gözlemle saptanabilir. Ancak organik sebeblere bağlı kronik karın ağrısı olan hastalarda da (kronik pankreatit, karsinoma gibi) zamanla gelişen psikolojik bozukluklar sonucu karın ağrısını tanımlamada FKAS’li hastalara benzer emsoyonel tavırlar, davranış bozuklukları ve uyumsuzluk gözlenebilir. Ancak bu hastalarda organik patolojinin klinik ve laboratuar bulguları mevcuttur.

Hastaların çoğu kez ciddi aile içi sorunları vardır. Böyle durumlarda hekim hastasını aile üyeleri veya eşi ile birlikte dinler ve gözlemde bulunur. Bu yeterli değildir. Mutlaka hasta ile yalnız olarak da görüşmelidir. Eş veya anne/baba ile birlikte sorunu tartışmak hastanın davranışlarını etkiler ve sorunun çözümüne katkıda bulunucu tutum takınmasını önleyebilir.


Tablo-2 Kronik karın ağrılı hastada sorgulama: Fonksiyonel barsak hastalığı

uzmanına başvuru için kırmızı bayrak (“red flag”) bulguları (1).

Klinik sorgulama

-Ağrı 3 ay veya daha uzun süreli mi?

Uygun klinik işlemler ve tedaviye rağmen

Progresif hastalık bulguları yok

-Hasta gerçekçi olmayan beklentilere sahip mi?

Bakımını üstlenen hekim ve önerilen tedavi hakkında

-Daha önceki hekimler hakkında olumsuz düşünceler

-Madde veya ilaç bağımlılığı hikayesi

-Ağrı ile ilgili davranışlar

Abartılı, tuhaf yüz ifadesi, yüzünü ekşitme (“grimacing”)

Karnın palpasyonuna engel olma, kasılma

Yasal ve mesleki konular

-Devam eden yasal sorunlar (iş veya özel hayatı ile ilgili)

-İşsizlik parası veya çalışamama (disability) nedeniyle yardım alma

-Ağrı başlamadan önce bir işte çalışıyormuydu?

-Hastanın yeniden işbaşı yapabileceği bir mesleği varmı?

-Sık sık iş değiştirme sorunu olması

Psikosoyal faktörler

-Benzer şekilde karın ağrısı olan aile üyesi olması

-Aşikar depresyon ve uygun olmayan ruhsal tepkiler

-Ağrı başlamadan önce ağır bir stres yaşanması

Eşi ve/veya aile üyeleri ile ciddi sorunlar

-Çocukluk çağında cinsel veya fiziksel taciz hikayesi

-Ağrı nedeniyle vazgeçilen faaliyetlerin olması

Ağrı geçince daha faal ve üretken olma planları


FKAS bazen organik veya fonksiyonel diğer gastrointestinal sistem hastalıklarını takiben ortaya çıkabilir. Bu tablonun niteliğini ve ağırlığını periferal sensitizasyonun derecesi ve santral sinir sistemindeki ağrı ile ilgili merkezlerin artmış duyarlılığı/değişikliği belirler. Patofizyolojide bahsedilen biyopsikososyal model göz önünde bulundurularak hastanın psikiyarik yönden ayrıntılı değerlendirilmesi gereklidir. Ancak bu hastanın psikiyatriye sevki şeklinde olmamalı, ortak bir ekip çalışması halinde hasta ele alınmalıdır. Karın ağrısının çok ciddi bir sebebi (çoğu kez kanser gibi) olduğuna inanan hastanın psikiyatriye sevki, uyumunu bozar, işbirliğini reddeder ve hasta-hekim arasında güven duygusu oluşmasını engeller veya oluşmuş olanı da yok edebilir. Böyle bir hastada psikososyal değerlendirmenin ana unsurları Tablo-4’de verilmiştir.


Tablo-3 FKAS’li hastada karın ağrısının özellikler (2)


-Ağrıyı emosyonel şekilde ifade eder

adeta bıçak saplanmış gibi, dayanılmaz

bulantı ve/veya fenalık hissi ile birlikte

giderek kötüleşen, başkalarının dayanamayacağı vb.

-Ağrı süreklidir, yemekle, dışkılama ile değişmez

-Kesin ve sınırlı bir lokalizasyonu yoktur, geniş bir alanı tutar

-Eşlik eden başka semptomlar vardır (fibromiyalji, migren vb)

-Sıklıkla çocukluk çağında başlayan ağrılar söz konusudur

-Hastanın dikkati başka yöne çekilirse ağrıyı yansıdan yüz

ifadesi ve diğer davranışlar silinir, azalır

-psikolojik olarak hastayı rahatsız eden bir konudan bahsedilince

ve muayene sırasında ağrıyı yansıtan ifadeler şiddetlenir

-Karın ağrısı hep çok şiddetlidir, hiç hafiflemez

-Psikolojik ve sosyal streslerden etkilenmeyi reddeden tutum

-Psikososya sorunlarının karın ağrısı geçmediği için olduğu

-Ağrısının geçmesi için her şeye, cerrahi girişime hazırdır…

-Hayatını idame ettirebileceği oranda semptomatik düzelmeden

çok karın ağrısının tamamen geçmesini talep eder…

-Çok sık hekime başvurur ve tetkik yaptırır (talep eder)…

-Tedavisi için sorumluluk almaz, her şeyi hekimden bekler…

-Periferik etkili analjezikler ağrıya etkisizdir…

-Sonunda narkotik analjezik talep eden bir kişi olur (Sosyopatik İlaç –Arama Davranışı; tedavisi yok, bari ağrıyı azaltayım…)


FKAS dışındaki organik ve/veya fonksiyonel kronik karın ağrılarında aşağıdaki klinik özellikler dikti çeker (Tablo-5). Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. İBS’ye benzer şekilde organik hastalığı düşündüren alarm belirtileri veya bulgularının olmaması FKAS için de birinci tanı koşuludur. FKAS bazen organik patoloji olan bir hastada da gelişebileceği için buna çok dikkat edilmelidir. Bu alarm belirtileri; fizik muayenede organomegali ve/veya palpabl abdominal kütle, solukluk, kanama, ikter, ciddi kilo kaybı, ateş vb. olması, laboratuar olarak ise anemi, dışkıda gizli kan pozitifliği, eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği, hipoalbuminemi vb. bulgular olarak sıralanabilir. Ancak hastanın klinik tablosu Roma II kriterlerine göre FKAS ile uyumlu ise ve alarm bulguları yoksa FKAS tanısı büyük ihtimalle doğrudur.  



Tablo-4 FKAS düşünülen hastada psikososyal değerlendirme (2,12)


1)Hasanın karın ağrısı ile karakterli hastalık tablosunun hikayesi

-uzun süreli ağrı (>2yıl), tanı?, sık muayene-tetkik: zor vaka

2)Hastanın şu anda doktora gelişinin sebebi ne?

-ciddi hastalğı olduğu kuşkusu artmıştır,-çevresel streslerin etkisi ile alevlenme

-fonsiyonel durumunun bozulması (işe gidememe, üretememe vb.)

-gizlenmiş neden (“hidden agenda”): narkotik analjezik ve/veya hipnotik ilaç

yazdırmak, çalışamaz olduğunu belgelemek, işyeri ve aile ile ilgili yasal

soruna (kendince) çözüm aramak…


3)Travmatik bir yaşam öyküsü varmı? Çocuklukta ve ileri yaşlarda yaşana taciz,

yakınını kaybetme ve benzeri sorunların ortaya çıkarılması tedaviyi kolaylaştırabilir.

4)Hasta karın ağrısı sorununu nasıl algılıyor? FKAS’li hasta sıklıkla olduğu üzere

ağrısı için kesin bir sebep (tanı) ve küratif bir tedavi isteği ile doktora geliyorsa

sorun çözülemez. Günlük yaşamını sürdürme yeteneğini kazanma ve/veya ağrıyı

mümkün olduğunca azaltma amacı ile hekimle beraber mücadele ederse tedavide

başarılı olunabilir. Hekimin amacı ve hastanın beklentisi gerçekçi olmalıdır. Tedavi

ağrının şiddetinden çok, hastanın fonksiyonel durumuna göre düzenlenmelidir.

5)Tedavi edilebilen bir psikiyatrik hastalığın varlığı hastanın iyileşmesini

kolaylaştırabilir.

6)Aile içindeki sosyokültürel durum ve psikolojik sorunların bilinmesi hastanın

değerlendirilmesi ve tedavisinde yol gösterici olabilir.

7)Hastanın sosyal yardım ve organizasyonlarda yer alması, dini ve dindışı nedenli

cemaat ilişkilerinin olması psikososyal sorunları ile baş etmesini kolaylaştırabilir.

Tablo-5 FKAS dışı kronik karın ağrılarının (organik ve/veya

fonksiyonel) klinik özellikleri (2)

  1. Başlangıcı daha yakın zamanda ve belirlidir.

  2. Daha net ifade edilir (keskin, kramp şeklinde, yanıcı vb).

  3. Devamlı en şiddetli değildir-süresi ve şiddeti değişir…

  4. Organik patolojinin nöroanatomik patolojisi ile ağrının yeri ilişkilidir.

  5. Fizyolojik faaliyetlerden (yemek, dışkılama, menses vb) etkilenir.

  6. Antispazmotikler ve periferik analjeziklere (NSAİİ gibi) cevaplıdır.

  7. Hasta ile ilşki kurulmasında zorluk yoktur-kolay anlaşılır.

Fizik muayene (1, 2): FKAS fonksiyonel bir bozukluk olmasına rağmen, fizik

muayenede dikkat edilecek bazı hususlar tanıya ciddi derecede yardımcı olur. Organik sebebli karın ağrılarında gözlenen taşikardi, kan basıncında artma, terleme gibi otonom sinir sistemi ile ilgili refleks bulgular yoktur. Karnın muayenesi sırasında hastanın gözlerini sıkıca kapatması (“closed eye sign”) FKAS’li hastada sık, organik kökenli ağrılarda ise pek rastlanmayan bir durumdur. Akut karın ağrılarında palpasyon ve pozisyon değişiklikleri, stetoskop ile dinleme sırasında ağrı belli lokalizasyonlarda artabilirken, FKAS’li hastada stetoskopla muayene sırasında ağrıyı ifade eden aşırı davranışlar olmaz (“stethoscope sign”).

Karın duvarında geçirilmiş operasyonlara ait birden çok insizyon skarının olması ağrının kronik karakterini ve gereksiz! cerrahi girişimleri düşündürmelidir. FKAS lehine bir bulgudur. Carnett testi; karın muayenesinde ağrının en belirgin hissedildiği yer belirlendikten sonra hastanın karın kaslarını kasıcı bir eylem (sırtüstü yatan hastanın alnına elle bastırılırken oturmasını istemek) yapması ile ağrının şiddetlenmesi genellikle karın duvarında ağrıya sebep olan bir patolojiyi düşündürür (“abdominal wall pain”). Tersi durum, yani ağrıda değişiklik olmaması ise daha çok viseral kökenli ağrıyı düşündürür. FKAS’li hastalarda negatif sonuç olması beklenir. Ancak klinik deneyimler FKAS’li hastalarda sıklıkla pozitif sonuç alındığını göstermektedir. Bunun sebebi santral sinir sisteminin ağrı algılamasındaki duyarlılığının artmış olmasıdır (“hypervigilance”). Carnett testinin pozitif olması durumunda FKAS tanısı için karın duvarı ağrılarının ekarte edilmesi gerekir (Tablo-6).

FKAS tanısı için geliştirilmiş klinik pratiğe uygun bir algoritma Şekil-2de sunulmuştur.



Karın Duvarı Ağrısı (“abdominal wall pain”): Karın duvarında kolay lokalize edilebilen ağrı ve Carnett testinin pozitifliği ile tanı konur. Tablo-6’de belirtilen karın duvarı ağrısı yapan patolojilerin tesbiti halinde karın ağrısı için kesin ve kalıcı tedavi sağlanabilir (13). Karın duvarı ağrıları, sebep olan patolojiler kolay akla gelmediği ve bilgi azlığı nedeni ile sıklıkla kronik idyopatik karın ağrısı olarak tanımlanır. Kronik sebebi bilinmeyen karın ağrılı hastaların %10’unda dikatli bir inceleme ile ağrıya sebep olan karın duvarı patolojisi (en sık olarak torasik interkostal sinirerin bir veya daha fazla anterior dallarına bası, daha seyrek olarak miyofasial ağrı ve radikülopati etkendir) saptanabilir(13). Ağrı yerine lokal anestezik ve/veya kortikosteroid injeksiyonu (“trigger point injection”) ağrının geçmesi, istisnalar dışında karın duvarı ağrısı tanısını teyid eder. Viseral ağrı ekarte edilir (13, 14). Karın duvarı ağrısı tanısı kriterlerine (Tablo-7) uyulması halinde viseral kökenli bir ağrının atlanması ihtimali düşüktür (13).



TEDAVi


FKAS tedavisi zor bir hastalıktır. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar konusunda deneyimli bir gastroenterolog başta olmak üzere, psikiyatri ve ağrı kliniklerinin de yer aldığı çok-disiplinli bir yaklaşımı gerektirir. Tedavide ilk aşama sağlıklı ve etkili bir hasta-hekim ilişkisinin sağlanması ve hastanın ve şikayetlerinin tam olarak tanınmasıdır. Karşınızda sizden kesin tanı ve kronik karın ağrısını sonlandıracak küratif tedavi isteyen bir hasta vardır. Hekim bunun kolay olmadığını, hatta mümkün olmadığını bilmeli, hastaya ağrısının olası mekanizmaları hakkında da bilgi vererek tedavi yaklaşımlarını sunmalıdır. FKAS’li hastaya ciddi ve gerçek bir sağlık sorunu olduğu ve bunda karın organlarından kaynaklanan ağrı kadar, hatta daha fazla oranda algılama bozukluğunun ve nöroenterik uyumun bozulmasının rolü olduğunu uygun şekilde anlatmalı ve olası psikofarmakolojik tedavilerin bu nedenle gerektiğini belirtmelidir. Hastaya ağrısının doğrudan psikolojik veya strese bağlı olduğu söylenir veya “merak etme, krokulacak bir şey yok” denirse, hasta kendisinin ve sorununun yeterince ciddiye alınmadığı izlenimi ile işbirliğine yanaşmaz ve tedavi başarısız kalır. Aksine “sizin için ne kadar zor bir problem oldugunu anlıyorum” ve/veya “bu gerçekten sizin hayatınızı olumsuz şekilde etkiliyordur” gibi ifadelerle empati kurulmalı, hasta karşısında kendisini anlayan, önem veren ve tedavisi için gerekeni yapacak bir hekim olduğuna inanmalıdır (2, 15,16).


Hasta düzenli kontrole çağırılmalı ve verilen tedavinin etkinliğine göre bir sonraki aşamaya geçilmelidir. Aralıklı, nisbeten daha hafif karın ağrıları olan ve ağrıyı proveke eden psikolojik faktörlerin saptanabildiği vakalarda, psikolojik tedaviler etkili olabilir. Sürekli ve şidetli ağrısı olanlarda santral analjezik etkili psikoaktif maddeler tercih edilmelidir. Narkotik analjezikler kullanılmamalıdır, çünki narkotik bağımlılığı ve narkotik barsak sendromu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Anksiyolitik ve entidepresan ilaçlar reçete edildiği zaman, hastaya bunların sadece psikolojik sorunları için verilmediği, bu ilaçların barsaklardan ağrı uyarılarının beyne ulaşmasını azalttığı ve santral analjezik etkileri nedeni ile kullanıldığı belirtilmelidir. Tersiyer amin trisiklik antidepresanlardan amitriptilin, klomipramin veya sekonder amin trisiklik antidepresanlardan desipramin, nortriptilin (bunların antikolinerjik yan etkileri daha azdır) ilk tercih edilecek ilaçlar olabilir. SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörleri) ve SNRI (selektif noradrenalin reuptake inhibitörleri) denenebilir ancak santral


Tablo-7 Karın Duvarı Ağrısı Tanı Kriterleri (13)

Net-Lokalize Ağrı

(en şiddetli ağrı noktası parmakucu ile belirlenebilir)

veya

Lokal-fiks duyarlılık

ve

Yüzeyel duyarlılık

(rektus abdominus derinliği kadar)

veya

Nokta hassasiyet (çap <2.5cm)

veya

Pozitif Carnett testi bulgusu


Hasta düzenli kontrole çağırılmalı ve verilen tedavinin etkinliğine göre bir sonraki aşamaya geçilmelidir. Aralıklı, nisbeten daha hafif karın ağrıları olan ve ağrıyı proveke eden psikolojik faktörlerin saptanabildiği vakalarda, psikolojik tedaviler etkili olabilir. Sürekli ve şidetli ağrısı olanlarda santral analjezik etkili psikoaktif maddeler tercih edilmelidir. Narkotik analjezikler kullanılmamalıdır, çünki narkotik bağımlılığı ve narkotik barsak sendromu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Anksiyolitik ve entidepresan ilaçlar reçete edildiği zaman, hastaya bunların sadece psikolojik sorunları için verilmediği, bu ilaçların barsaklardan ağrı uyarılarının beyne ulaşmasını azalttığı ve santral analjezik etkileri nedeni ile kullanıldığı belirtilmelidir. Tersiyer amin trisiklik antidepresanlardan amitriptilin, klomipramin veya sekonder amin trisiklik antidepresanlardan desipramin, nortriptilin (bunların antikolinerjik yan etkileri daha azdır) ilk tercih edilecek ilaçlar olabilir. SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörleri) ve SNRI (selektif noradrenalin reuptake inhibitörleri) denenebilir ancak santral analjezik etkileri az veya yoktur ve geç etki ederler. Bazen SSRI ile düşük doz trisiklik antidepresif ilaç kombinasyonu daha etkili olabilir. Bazı hastalarda gece verilen düşük doz benzodiazepinlerin tedaviye eklenmesi yararlı olabilir (Bakınız fonksiyonel sindirim sistemi hastalıklarında psikotrop ilaçlarla tedavi bölümü). Gerekli görülen hallerde hastalara spesifik psikolojik tedaviler (bilişsel-davranışsal tedaviler, stres yönetimi eğitimi, relaksasyon eğitimi ve hipnoterapi gibi) yararlı olabilir..

Bazı hastalarda ağrı baş edilemez bir sorun olarak devam edebilir. Ağrı kliniklerinde yardım istenmelidir. Multidisipliner ağrı tedavi merkezleri tercih edilmelidir. Kronik-ciddi karın ağrısı için gastroenterolojiden ağrı kliniğine sevkedilen 100 hastanın 43’ünde sebebi blinmeyen kronik karın ağrısı saptanmış ve bunlardan karın duvarı ağrısı olanlarda spesifik tedavilerle (anestezik injeksiyonu, interkostal sinir bloku, çölyak pleksus blokajı gibi) iyi sonuç alınmış, ancak hastaların yarıya yakınında kronik ağrı problemi devam etmiştir (14). Bu hastalarda daha detaylı değerlendirme ile birlikte psikofarmakolojik tedavi tek seçenek gibi gözükmektedir.


Sonuç: Bu yazıda ele alınan FKAS ile “karın duvarı ağrısı” sık konulan tanılar değildir. Özellikle fonksiyonel sindirim sistemi hastalığı kapsamında değerlendirilen ve sebebi bilinmeyen kronik karın ağrısı ön tanısı alan hastalarda, spesifik ve etkili tedavisi söz konusu olduğundan karın duvarı ağrısı ciddi olarak araştırılmalıdır. Gerçek FKAS’li hastaların tanı ve tedavisi ise gastroenterolog için tam bir meydan okumadır (“challenge”) ve bilgi, deneyim, sabır ile birlikte hekimlik sanatının iyi kullanımını gerektirir. Umarım bu yazıyı okuyanlar, hemen bir veya birden fazla FKAS’li hastayı hatırlayacak ve bundan sonraki klinik değerlendirme ve tedavi yaklaşımlarında daha bilgili ve duyarlı olacaklardır.



KAYNAKLAR

1)Pasricha PJ. Approach to the patient with abdominal pain. In”Textbook of Gastroenterology” Eds: T Yamada et al. LWW, USA 2003; 781-801.


2)Drossman DA. Functional Abdominal Pain Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 353-365.


3)Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standart for functional gastrointestinal disorders. J Gasrointestin Liver Dis 2006; 15: 237-41.


4) Sperber AD, Drossman DA. Review article: the functional abdominal pain syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011; 514-24.


5) Matthews PJ, Aziz Q. Functional abdominal pain. Postgrad Med J 2005; 81: 448-55.

6)Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple R, Talley NJ, Thompson WG, et al. Householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and healyh impacts. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80.


7)Maxton DG, Whorwell PJ. Use of medical resources and attitudes to health care of patients with “chronic abdominal pain”. Br J Med Econ 1992; 2: 75-79.


8)Rainville P, Duncan GH, Price DD, Carrier B, Bushnell MC. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997: 277: 968-71.


9)Spiller Pc. Post infectious irritabl bowel syndrome. Gastroenterology 2003: 124:1662-71.


7)Drossman DA. Mind over matter in the postinfective irritable bowel. Gut 1999; 44: 306-7.


8)Houghton LA. Sensory dysfunction and irritable bowel syndrome. Ballier’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 415-27.


9)Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick MW, Collins SM, Walters SJ, et al. The role of psychological and biological factors in post-infective gut dysfunction. Gut 1999: 44: 400-406


10)Drossman Da, Whithead WE, Toner BB, et al. What detemines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol 2000; 95: 974-80.


11)Shapiro MS, Olden KW. Symptom expression in pain-predominant functional bowel syndrome: is visceral hyperalgesia the whole truth? Am J Gastroenterol 2000: 95: 862-63.


12)Gaynes BN, Drossman DA. The role of psycosocial factors in irritable bowel syndrome. Ballier’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 437-52.


13)Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Am J Gastroenterol 2002; 97: 824-30.


14)McGarrity TJ, Peters DJ, Thompson C, McGarrity SJ. Outcome of patients with chronic abdominal pain referred to chronic pain clinic. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1812-16.


15)Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB, Duncan S, et al. Cognitive-behavioral teharpy vs education and desipramine vs placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003; 125: 19-31.


16)Clouse RE. Managing functional bowel disorders from the top down: lessons from a well-designed treatment trial. Gastroenterology 2003; 125: 249-53.